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什么原因可使人得白血病

前白血病的确切原因尚不十分清楚 ，但大量科学研究表明
，放射线、某些化学品 、病毒和遗传因素等可诱发白血病
。放射线如γ线
、X线等是放射物质发出的一种肉眼看不到的射线，人一次大量地或多次少量地接触放射线均可导致白血病。这里应说明我们到医院拍片、透视 、放射线剂量非常小不会引发白血病 。许多化学物质对造血系统有害 ，有的可诱发白血病
。这里列举一些比较肯定的化学物质和药品
，如苯及它的衍生物
、汽油、油漆 、染发剂（含苯胺）等等；药物致病如氯霉素
、保泰松等，还有一些治疗癌症的烷化剂可导致白血病。病毒可导发白血病已被公认 ，如人类T淋巴细胞通病毒（Ⅰ型和Ⅱ型）可引发白血病
，人们感染了这种病毒，不会立刻发生白血病 ，只有当一些危险因素存在时才可促发本病，这些危险因素是放射线、化学品和某些药物
，大量病毒的多次接触，机体免疫功能降低以及患者的年龄等都是危险"催化"因素 。白血病的病因中与遗传因素相关 ，这里的"遗传"不是指的父母患病可以遗传给子女
，而指的是染色体和基因的异常白血病的发病率明显高于正常人
。如PH 、染色体的存在与慢性粒细胞性白血病的发病非常相关。双胞胎中，一人患白血病另一人危险性就很大.

慢性粒细胞性白血病的诊断标准

1．临床表现症状：起病缓慢 ，早期可以没有任何症状
，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热
、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现 。脾肿大可引起左季肋部或左上腹沉重不适 、食后饱胀的感觉。由于症状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久
。较少见的症状有背痛或四肢痛 ，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤
、齿龈易出血
，女性可有月经过多 。白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状 ，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起等
。在这些病例中
，其白细胞计数常远远高于500×109／L。体征，最突出的体征是脾肿大 ，一般病人初次就诊时常常已达脐平面以下，坚实 、无压痛
，但如有新近发生的脾梗塞则有明显的局部压痛，并可以听到摩擦音 。慢粒有贫血和脾肿大时 ，须与肝硬化
、血吸虫病、何杰金氏病相鉴别
。肝脏亦常有中度肿大
，但不如脾肿大显著。皮肤及粘膜中度苍白 。浅表淋巴结多不肿大
。胸骨下部常有轻至中度压痛。晚期可出现皮肤和粘膜瘀点 。眼底可出现静脉充血和白心的疲点
。眼眶 、头颅以及乳房和其他软组织可出现无痛性肿块(绿色瘤)。

2．实验室检查

血象：白细胞计数高在100×109／L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞 ，其余为分叶核
、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞 。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少
，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少
。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。

骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃 ，细胞分类与周围血相似
，骨髓片中，可见到各期粒细胞 ，其中以中 、晚幼粒为主
，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5％～10％ ，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少
，粒：红约10～50：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多 ，晚期减少 。90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低
。

染色体检查：Ph’染色体见于90％以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志
，少数慢粒病人Ph’染色体为阴性，根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类 ，前者预后优于后者 。

血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一
，增高的幅度与白细胞增多程度成正比
。增高的原因是大量正常的和.

慢性粒细胞白血病的分型及临床表现

慢性白血病在小儿时期较少，约占儿童白血病的3%～5% ，其中主要为慢性粒细胞白血病（chronic myelogenors leukemia
，CML）。

CML在婴儿时期的临床表现与成人CML有显著差别，故一般将小儿CML分为幼年型和成人型 。文献中亦有分为婴儿型
、家族型、幼儿型 、成人型四型者 ，其中家族型与婴儿型的表现相似
，只是常在近亲中发病
。

1．幼年型慢性粒细胞白血病（juvenilechronic mydogenous leukemia，JCML）此型几乎皆发生在5岁以下儿童 ，尤以2岁以下的婴幼儿多见。男性发病多于女性 。可发生于家族性神经纤维瘤，生殖泌尿系畸形或智力低下的患儿
。

起病可急或缓
，常以呼吸道症状为主诉。多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹，甚至为化脓性皮疹 ，亦可见皮肤咖啡斑
，皮肤症状可出现于白血病细胞浸润前数月 。淋巴结肿大，甚至为化脓性。进行性肝脾肿大
。由于血小板减少而继发出血亦非罕见。

JCML起源于多能造血干细胞 ，故可造成红系增生障碍
，血小板数与量异常，以及淋巴细胞功能异常 。与成人型不同 ，其异常增生主要在粒单系统
，体外干细胞培养主要形成CFU-GM
。染色体检查多为正常，个别可见-7 ，+8（8三体）或+21（21三体）。

周围血象白细胞增高
，血小板减低和中度贫血 。白细胞中度增高，多在100×109/L以下
。未成熟粒细胞和有核红细胞可出现在周围血中 ，并有单核细胞增多。白细胞碱性磷酸酶降低，偶正常 。血清和尿中溶菌酶增高
。HbF增高。骨髓粒：红为3～5:1 。粒系和单核系增生旺盛
，可见红系增生异常
。原始粒细胞在20%以下。巨核细胞减少 。体外骨髓细胞培养以单核细胞为主。

由于JCML常有发烧、肝脾肿大
、中度贫血、白细胞增多，需与感染所致的类白血病反应鉴别
。还应与传染性单核细胞增多症鉴别。

2．成人型慢性粒细胞白血病（adultchronic myelogenous leukemia ，ACML）发病年龄在5岁以上
，以10～14岁较多见，很少见于3岁以下儿童 。男女差别不大
。由于是多能造血干细胞的恶性增殖 ，故粒系 、红系
、巨核系等多系受累
，急变期可转变为淋巴细胞白血病。约85%以上的患儿存在Ph1染色体（即t（9:22）） 。对Ph1染色体阴性者，用分子生物学技术又可分为有bcr重组（phbcr+CML）和无bcr重组（PH-bcr-cml）两亚型
。前者临床症状与PH1染色体阳性者类似 ，后者临床症状不典型。

发病缓慢
，开始时症状较轻，表现为乏力、体重减轻 、骨关节疼痛 。体征可见巨脾
、肝脏肿大、淋巴结轻度肿大 、视神经乳头水肿等
。很少有出血症状。

周围血象主要为白细胞增多 ，80%在100×109/L以上 。血色素在80g/L左右
。血小板增多。分类可见粒系增多
，包括嗜酸
、嗜碱粒细胞增多 。原始粒细胞增多不明显，以中、晚幼和成熟粒细胞为主。白细胞碱性磷酸酶减低
。HbF不增高。血清免疫球蛋白不增高 。骨髓增生活跃 ，以粒系增生为主，原始粒细胞＜10%
，多为中 、晚幼粒细胞及杆状核细胞
。粒：红为10～50:1。部分患者可见骨髓纤维化 。骨髓巨核细胞明显增多，以成熟巨核细胞为主
。血清和尿溶菌酶不增高 ，但VitB12和VitB12运载蛋白增高。骨髓培养集落与丛落皆增多 。

慢性淋巴细胞白血病的临床表现

典型B细胞慢淋起病缓慢
，早期常无症状，可在体检或血常规检查时偶然发现 ，另一些则因淋巴结或肝脾肿大而被发现
。

（一）淋巴结肿大 最常见（占70%）
，可为全身性，轻至中度肿大 ，偶可明显肿大
，无压痛，触之有橡皮感 ，与皮肤不粘连
，常见于颈部
、腋下及腹股沟等处。扁桃体、泪腺 、唾液腺累及时，可产生Mikulicz综合征 。

（二）肝脾肿大 脾肿大常见（40%） ，轻至中度肿大，晚期可达盆腔
，偶可发生脾梗死或脾破裂
。肝肿大（10%）程度不如脾脏，当明显肿大伴肝功能损害 ，常提示晚期病例。

（三）其它脏器浸润表现50%患者有皮肤表现
，较慢粒多见，特异性的如结节、红皮病等 ，也有非特异性如瘙痒症等 。胃及小肠浸润常见
，可见纳减
、腹胀、消化不良 、黑粪
、腹泻等。肺部浸润主要有弥漫性结节、粟粒状浸润（40%）及胸腔积液（15%）
。胸水常血性，也可因淋巴梗阻发生乳糜胸水。骨骼病变常见的有脱钙及骨质稀疏（5%） ，溶骨少见 。病理检查60%以上患者肾脏双侧性白血病浸润
，但一般病变轻微，约20%患者有蛋白尿及显微镜血尿
。神经系统病变有斑点状脑浸润 ，甚至结节性脑瘤形成
，也可发生脑膜 、第7对颅神经
、下丘脑、垂体及周围神经病变，颅内压可增高。

（四）免疫缺陷表现 带状或单纯疱疹发生率较高 。患者易有化脓性感染如肺炎等
。也有伴发第二种恶性肿瘤 ，尤以皮肤及结肠肿瘤。同时伴发弥漫性组织细胞性淋巴瘤者，称为Richter综合征
，发生率约3.3% 。此外也可伴发类风湿性关节炎及重症肌无力等
。

T细胞慢淋的临床特点是起病迅速 、肝脾肿大
、淋巴细胞中度增多，常侵犯中枢神经系统、性腺及真皮深部 ，对治疗反应差
，生存时间短。

性淋巴细胞性白血病的诊断标准

（一） 、病史及症状

⑴ 病史提问：起病缓慢，病人多无明显症状 ，问诊应注意是否有低热
、盗汗
，易感染表现 。

⑵ 临床症状：乏力、消瘦 、纳差、盗汗
、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒
。

（二） 、体检发现

全身淋巴结肿大 ，质中等硬
、可移动
，晚期相互粘连融合；肝脾轻度肿大，晚期脾脏明显肿大。骨痛不明显 。晚期皮肤可见出血点。

（三）、辅助检查

1. 血象：正细胞正色素贫血
。白细胞计数>10×109/L ，分类：淋巴细胞>50％
，绝对值>5.0×109/L；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少 。

2. 骨髓象：增生活跃至极度活跃 ，以成熟淋巴细胞增生明显，占40％以上
，原 、幼稚淋巴细胞<10％
。红系
、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。

3. 血免疫球蛋白减少；或为单株免疫球蛋白增高 ，多为IgM型 。κ轻链或λ轻链检测阳性
。

（四）、CLL临床分期及鉴别诊断

1.分期：Ⅰ期：淋巴细胞增多
，可伴有淋巴结肿大。

Ⅱ期：Ⅰ期＋肝大或脾大 。

Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期＋贫血（血红蛋白<100g/L）或/和血小板减少（<100×109/L）
。

2. 鉴别诊断应与结核性淋巴结炎 、淋巴瘤
、传染性单核细胞增多症、毛细胞白血病 、幼淋巴细胞白血病等鉴别。

白血病治疗

一
、化疗

1946年6月国外第1例化疗药物治疗白血病获得缓解，开辟了白血病治疗的新纪元 。70年代后联合化疗、维持 、巩固治疗等策略逐渐完善 ，近年来随着新的抗白血病药物的应用
，白血病的治疗疗效有了长足的进步，最新研究结果表明 ，儿童ALL完全缓解（CR）率已达85%-95%
。5年无病存活≥50%-70%。成人ALL的CR率接近75%-85% 。5年无病存活期≥40%-50%
，成人急性髓性白血病的CR率65%-85%。60岁以下长期无病存活可达40%-50%
。随着白血病治疗研究的进展，疗效还在不断提高。为根治白血病带来了希望 。为达此目的 ，必须根据每个病人的不同特点
，综合现代化治疗手段，充分认识到白血病的治疗是一个整体 ，特别要分析、认识每例病人自身的特点，如年龄
、性别、白血病类型 、血液学特征
、细胞遗传学和分子生物学特征、白血病细胞的细胞动力学等
。在此基础上为病人设计最佳的治疗方案
，合理利用现代化治疗手段，如化疗 、造血干细胞移植
、生物及基因治疗、中西医结合治疗等多种手段互相配合 、相互协调 ，最大可能的避免各种毒副作用。杀灭白血病细胞
，使病人达到长期存活乃至治愈的目的 。

化疗一般分为诱导缓解治疗（白血病初治为达CR所进行的化疗）；巩固治疗（CR后采用类似诱导治疗方案所进行的化疗）；维持治疗（是指用比诱导化疗强度更弱，而且骨髓抑制较轻的化疗）；强化治疗（是指比诱导治疗方案更强的方案进行的化疗）分早期强化和晚期强化
。

化疗的重要原则是早期
、足量、联合 、个体化治疗。化疗剂量和强度的增加是白血病人CR率和长期存活率提高的主要因素之一 。当白血病人CR时骨髓形态学分类白血病细胞虽然<5% ，但机体内的白血病细胞总数仍可高达106-9
，如不尽早进行CR后的早期强化，白血病细胞会很快增殖
、生长、导致复发并产生耐药性 ，故白血病人应尽早进行足量有效的CR后治疗
。

80年代以来白血病的化疗多采取联合化疗 、联合化疗注重细胞周期和序贯用药
，一般选择作用于不同细胞周期，并可相互促进、加强杀灭白血病细胞能力但毒付作用不同或能互相减轻毒副作用及相对选择性杀灭白血病细胞的多种药物联合化疗。

白血病化疗的个体化原则是白血病治疗研究的需要发展 ，其原则强调四个方面①对不同的白血病类型应选择不同的化疗方案
，对ALL应选择和AML不同的药物
、剂量、疗程 。②对具有不同预后因素的白血病个体其治疗方案应有所侧重和不同，如对T-ALL和B-ALL除常规方案治疗外 ，加用CTX或MTX及Ara-C可明显改善其CR率和生存期
。③病人化疗前的健康状况亦是化疗个体化要考虑的问题。对肝肾心脏功能不全者化疗药物应减量 。④严密观察化疗中病人的血象骨髓像变化 、区别不同情况及时增加或减少化疗剂量。

白血病化疗失败的原因：化疗失败主要是化疗期内因感染和出血引起早期死亡，或白血病细胞耐药而无效果
。一般失败有以下几种情况：①白血病细胞完全耐药
，表现为化疗后骨髓增生抑制但白血病细胞不减少；②白血病细胞部分耐药，表现为化疗后白血病细胞部分减少 ，但不理想而随之白血病细胞又再增生；③骨髓增生不良
，化疗后四周骨髓造血未恢复；④骨髓增生不良并在四周内死亡；⑤化疗中因出血
、感染等不能控制早期死亡；⑥化疗后CR但髓外白血病存在。尚有少数病人，化疗后白血病细胞迅速减少 ，骨髓、血象亦迅速抑制
，但不久白血病细胞及WBC再度快速倍增，病情迅速恶化 ，此类病人处理困难 、预后差
、缺乏有效治疗方法 。

二、中西医结合治疗

中西医结合治疗
，能取长补短，中医中药能弥补西医化疗不分敌我一味杀的不足 ，又能解决对化疗药耐药的问题
，同时一些低增生性白血病，本来白血胞 、血小板很低 ，经不住强力的化疗药，可用中医中药来治疗
，既避免了西药的毒副作用，又能缓解病情 ，中西医结合治疗有以下形式
。

1．单纯中医中药治疗
，适用于低增生性的白血病，不能耐受化疗 ，可用中药。再是患病之初始终未用化疗药
，尚未产生耐药性者，可用中医中药 ，中医药治疗适于幼稚细胞不是很高的患者 。坚持每日服药
，经过一段时间（一般在3-4个月）可达到CR
。我院治疗本病，提出"细胞逆转法"治疗白血病的新方法 ，"细胞逆转"雷同于西医的诱导分化。其内容是以祛瘀
，清血
、扶正、解毒一系列药物组合，有效地控制白血病细胞的增长 ，逐渐使之转化分解，同时杀死部分白血病细胞
，再是通过调节人体免疫 、提高人体新陈代谢
、使毒素排出体外 。通过如上对人体整体调节和针对性、综合性作用，达到治愈白血病的目的
。传统中医给我们治疗白血病带来了曙光。我们在此方面将进行更深入的研究 ，寻找更安全有效治疗白血病的方法 。

2．中西药结合
，即化疗期后配合扶正中药
。以升提白细胞 、血小板、增强人体的免疫机能及抗感染。止血的功能，在化疗缓解期仍可使用中医药 ，一是促进人体的恢复
，二是巩固化疗的效果，延缓下一次化疗时间 。

三
、生物调节剂治疗

随着免疫学和基因技术的发展生物调节剂治疗已被用于临床 ，其中白介素Ⅱ、多种造血刺激因子如GM-CSF 、G-CSF
、M-GCSF红细胞生成素
，肿痛坏死因子，干扰素等 ，经临床验证
，白介素Ⅱ，LAK细胞等对白血病有一定疗效 ，G-CSF、GM-CSF等用于化疗后骨髓抑制病人，可明显缩短骨髓和血象的抑制
，加速缓解并减少并发症的发生。

四 、基因治疗

基因治疗就是向靶细胞（组织）导入外源基因，以纠正补偿或抑制某些异常或缺陷基因 ，从而达到治疗目的
。其治疗方式可分成四类：①基因补偿：把有正常功能基因转入靶细胞以补偿缺失或失活。②基因纠正：消除原药异常基因
，以外源基因取代之 。③基因代偿：外源正常基因表达水平超过原药的异常基因表达水平
。④反义技术：用人工合成或生物体合成的特定互补的DNA或RNA片段或其化学修饰产物抑制或封闭异常或缺失的基因表达。

基因治疗白血病作为一个新的方法正逐步从理论研究向临床试验过渡，在美国已通过Ⅱ期临床试验阶段 ，目前基因治疗主要是应用反义寡核基酸封闭原癌基因的研究 。反义技术因不需改变基因结构能对目的基本及其产物进行治疗
。故是基因治疗方法中最简单明了的手段。CML是目前应用反义核酸技术研究最多的白血病
，通过现有技术的改进，使用递转杀病毒公导包括BCR/ABL融合基因在内的多种反义DNA/RNA和辅助基因系统 ，有望不久CML基因治疗取得突破 。

五
、骨髓移植（BMT）

1．异基因骨髓移植（Allo-BMT）
，是对病人进行超大剂量放疗，化疗预处理后 ，将健康骨髓中的造血干细胞植入病人体内
，使其造血及免疫功能获得重建的治疗方法
。

采用骨髓治疗疾病始于1891年Brown-Sequard给病人口服骨髓治疗贫血，1939年Osgood首次静脉输注骨髓 ，1951年Lorenz等首次成功进行了骨髓移植试验，20世纪70年代来内HLA组织配型技术的发展
，移植免疫学等基础医学研究的深入，使BMT的临床应用得到了迅速发展 ，世界各地相继建立了一批BTM中心。我国的BMT也有了长足的进步
，近几年来我国异基因BMT病例已达300多例，疗效也基本达到了国际同等水平 。

Allo-BMT治疗白血病的长期无病生存率达约在50%左右
。据1993年国际BMT登记处统计结果 ，BMT治疗白血病五年生存率为：急淋（ALL）第一次完全缓解期（CR1）为50%左右
，ALL第二次完全缓解期（CR2）或第二次以上完全缓解期为32左右，ALL复发其为18%左右 ，急性髓性白血病（AML）CR1为52%左右。CR2或>CR2为35%左右
，慢性髓性白血病（CML）慢性期为45%左右，加速期为36%左右 ，急变期6%左右
，可见白血病人化疗CR后应尽早进行BMT治疗 。

BMT治疗风险在哪里，主要有两点：一是BMT中存在许多移植相关并发症 ，二是BMT后仍有白血病复发问题：主要的移植相关并发症有：肝静脉闭塞病，其发病率为25%
，死亡率为80%，移植物抗宿主病 ，发病率10%-80%。BMT后白血病复发率大约为15%-30%
。

Allo-BMT的步骤：

1）选择HLA（人类白细胞抗原）完全相合的供者
，选择顺序是同胞间HLA基因型相合，其次是HLA表型相合的家庭成员 ，再次则是一个HLA位点不合的家庭成员或HLA表型相合的无关供者
，最后是选择一个HLA位点不合的无关供者或家庭成员中二个或三个HLA位点不相合者。

2）受者的准备，应核实和确定白血病的诊断和分型 ，一般年龄应限制在45-50岁以下
，重要脏器的功能基本正常，要清除体内多种感染灶 ，进行全面体验和必要的化验
，辅助检查一般十几项 。受者提前一周住进无菌层流病房
。

3）进行组织相容性抗原与基因配型。

4）BMT预处理应达到三个月的，一是摧毁受者体内原有的造血细胞 ，给植入的造血干细胞准备植入生长的空间 。二是抑制受者体内的免疫细胞和功能，利于骨髓的植活
。三是大量清除和杀灭受者体内的白血病细胞。

5）骨髓的采集、处理和输注：在输注骨髓的当天在手术室内无菌条件下采集供者骨髓
，经过过滤后尽快经静脉输注给受者，避免造血干细胞损失 。对ABO血型不合者的骨髓要进行处理后才能输注
。

6）BMT过程中经常必需的营养和支持治疗。

7）早期防治BMT并发症 ，排除消化道毒性反应
，控制多种感染，出血及其他主要并发症 。

8）防治BMT晚期并发症 ，如慢性移植物抗宿主病等
。

9）BMT造血重建和植入证据
，BMT后病人要经历原有的造血系统衰竭和新植入骨髓的造血重建的过程，BMT后网织红细胞的逐渐增高被视为骨髓植入的一个较早出现的指标。外周血象恢复正常 ，一般需3-6个月 。另外红细胞抗原 、白细胞抗原的检测细胞遗传学的分析等可直接证明BMT植入是否成功。

10）BMT后白血病的复发
，一般的说年龄大者复发率高，非第一次完全缓解和CML非慢性期者复发率高 ，BMT预处理中TBI（全身照射）剂量偏小者复发率高
，其复发大多数为（95%）受者型复发
。复发原因主要是BMT时白血病细胞清除不彻底，即体内残留的白血病细胞较多和BMT后移植物抗白血病作用不强有关。

2．自体干细胞移植和脐血造血干细胞移植

所谓"自体干细胞移植"是指在大剂量放化疗前采集自体造血干细胞 ，使之免受大剂量放化疗之损伤，并在大剂量放化疗后回输
，自体造血干细胞可来源于骨髓，亦可采集于患者外周血 。自体干细胞移植由于无移植物抗宿主病等合并症 ，可用于年龄较大的患者
。其步骤是将造血干细胞采集后
，在零上和零下温度保存，然后解冻回输 ，移植前首先需要进行自体干细胞的纯化和残留白细胞的净化。对患者进行必要的检查和放化疗预处理
，移植后要予控制感染
、出血等支持治疗，自体干细胞移植效果优于常规化疗 ，有报告认为是急性白血病CR后有效的巩固治疗措施之一
，其缺点是复发率高，对于其存活时间及原因尚无统一说法 。

慢性淋巴细胞白血病的治疗

良性型（A期）淋巴细胞轻度增多 ，病情稳定
，一般不需化疗，以定期观察、对症治疗为主
。对进展型（B至C期）患者症状明显 ，淋巴结和脾逐渐肿大者，则应予积极化疗。

（一）化学治疗

1.单一化疗 ①苯丁酸氮芥为首选药物
，效果最好，缓解率50～98% ，成人一般剂量为0.08～0.1mg/kg·d
，当血象低于正常值时应停用 。须维持治疗者，剂量宜调节在0.04～0.08mg/（kg·d） ，直至缓解
。文献也主张应用间歇大剂量苯丁酸氮芥0.4～0.8mg/（kg·d）
，连服4天，间歇4～6周 ，作为诱导缓解
，可能较小剂量为佳，但应警惕骨髓毒性反应。②环磷酰胺与苯丁酸氮芥疗效相仿 ，常用于苯丙酸氮芥不敏感
，病情较重，幼淋巴细胞较多或血小板减少者 。常用剂量1～3mg/（kg·d） ，口服或20mg/kg，静注
，每2～3周一次
。③氟哒拉滨单磷酸盐（fludarabinemonophosphate），作用机制与干扰腺甙核甙酸代谢有关 ，对进展型慢淋半数有效
，可按25～30mg/（m2·d），5天 ，静滴
，每间歇4周重复疗程。④2-氯脱氧腺苷（2-chlorooxyadenosine），按0.05～0.2mg/kg·d×7 ，持续静滴
，有效率55% 。⑤脱氧肋间型霉素（Deoxycoformycin）25%患者有效，对B-慢淋 ，4mg/m2每周或每2周静注；对顽固性T-慢淋可5～19mg/（m2·d）
，3～5天，静注。

并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者为应用泼尼松的指征 ，能特异性溶解慢淋淋巴细胞，常用剂量为20～60mg/d
，见效后可用间歇维持，每周服2日 ，40～60mg/d
，一般不主张长期应用
。也有主张应用短程（5天）泼尼松较多量（80mg/d）方案，作为与苯丁酸氮芥的联合治疗。

2.联合化疗 可试采用多发性骨髓瘤M2方案 ，完全缓解为15% 。Liepmen（1978）等应用抗淋巴瘤的cop治疗36例慢淋
，完全缓解16例，中数生存期超过2年；CHOP方案治疗C期慢淋患者 ，有效率也可达50～70%
，剂量方法参见有关疾病
。

（二）放射治疗 有明显淋巴结肿大（包括纵隔或巨脾者）可考虑采用局部照射，以缓解压迫症状。Sparr等（1974）应用胸腺照射治疗22例 ，完全缓解11例
，部分缓解7例 。Heilmann（1978）应用体外血细胞照射治疗12例，见B淋巴细胞数明显降低 ，而T淋巴细胞无改变，但需要特殊设备
。放射性32P仅对化疗无效者考虑采用
，剂量应小于其他类型白血病，每次1～2mci（3.7×107～7.4×107Bq） ，每周1～2次。

（三）其他治疗 有低γ球蛋白血症而反复感染者可定期静注丙种球蛋白 。经肾上腺糖皮质激素或脾区放射治疗无效时
，可考虑脾切除术
。淋巴细胞明显积聚增多者，采用淋巴细胞分离可能也有帮助。

急性淋巴细胞白血病的治疗

近20年来 ，由于新的抗白血病药物不断出现
，新的化疗方案和治疗方法不断改进，ALL的预后明显改善 。现代的治疗已不是单纯获得缓解 ，而是争取长期存活
，最终达到治愈，并高质量生活
。

1．联合化疗 是白血病治疗的核心 ，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞
，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成 ，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解
，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症 。

白血病的缓解标准是：

（1）完全缓解（CR）①临床无贫血 、出血
、感染及白血病细胞浸润表现；②血象血红蛋白＞90g/L ，白细胞正常或减低
，分类无幼稚细胞，血小板＞100×109/L；③骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）＜5％ ，红细胞系统及巨核细胞系统正常。

（2）部分缓解 临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准
，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＜20％
。

（3）未缓解 临床 、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞20％ ，其中包括无效者。

常用抗白血病化疗药物 有关药物的介绍详见肿瘤篇概述 。这类药物在白血病治疗时的用法、剂量
、适应证及其副作用
，参阅肿瘤篇常用抗癌药物简表（表33-2）
。

设计化疗方案时，应考虑周期特异性与周期非特异性药物联合应用 ，选择周期特异性药物时
，应选用不同时相的药物配伍。

化疗方案 急淋的治疗分为4部分：①诱导治疗；②巩固治疗；③庇护所预防；④维持和加强治疗 。正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础
。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即"个体化"。

（1）诱导缓解治疗 急性白血病初诊时 ，体内有1012以上的白血病细胞 。本期的目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能和脏器功能
。儿童ALL的诱导缓解比较容易
，简单的VP方案（VCR+Pred）即可使CR率达到95％左右。但应用较弱的方案时，体内残存的白血病细胞较多 ，且容易形成多药耐药
，因而易于复发 。许多研究证实，白血病的治疗关键在于早期阶段
。因此主张在治疗早期采用强烈 、大剂量
、联合方?/ca>

最好去做个检查 ，但病人的心理作用还需要家里人的不断关心
，祝他早日恢复健康。

急性白血病

概述

急性白血病是一种或多种造血干细胞及祖细胞恶变，失去正常的增殖、分化及成熟能力 ，无控制的持续增殖
，逐步取代骨髓并经血液侵润至全身组织及器官 。

诊断

一 、病史及症状

⑴病史提问：注意：①起病情况。②是否接触放射线
、化学物质：如苯及其衍生物
。③是否应用过瘤可宁、马法兰 、氮芥等烷化剂。④是否患有Bloom综合征
、Fanconi贫血及Down综合征等疾病 。

⑵临床症状：一般贫血症状，鼻衄、牙龈出血或消化道出血 ，发热
，骨痛 、关节痛，中枢神经系统受累可出现头疼
、恶心、呕吐 、抽搐、大小便失尽 ，甚至昏迷
。

二
、体检发现

贫血外貌，皮肤可见瘀点、瘀斑
，牙龈渗血或伴牙龈增生，淋巴结肿大 ，胸骨中下段压痛
，肝脾轻 、中度肿大。

三
、辅助检查

血象：血红蛋白、血小板进行性减少，白细胞计数可增高或减少 ，分类可见原始或幼稚细胞 。

骨髓象：增生活跃至极度活跃
，可伴骨髓纤维化或骨髓坏死
。按增生细胞的系列不同，分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）及急性淋巴细胞白血病（ALL）。其骨髓特点如下：

⑴ ANLL ： ① M1型（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞≥90％（非红系细胞） ，早幼粒细胞少见
，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体 。红系 、巨核细胞系增生受抑
。

② M2型（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒系明显增生，可见Auer小体；红系
、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M2a型：原粒细胞30％～90％（非红系细胞） ，单核细胞＜20％
，早幼粒细胞以下阶段>10％ 。 M2b型：原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞增生为主 ，其胞核常有核仁，核浆发育明显不平衡
，此类细胞>30％
。

③ M3型（急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞>30％（非红系细胞）；易见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M3a型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大 ，密集或融合 。M3b型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

④ M4型（急性粒－单核细胞白血病）：粒系 、单核细胞系增生
，红系
、巨核细胞系增生受抑
。根据粒系、单核细胞系形态不同，又分四种类型：M4a：原始和早幼粒细胞增生为主 ，单核细胞系≥20％（非红系细胞）。M4b：原 、幼单核细胞增生为主
，原粒和早幼粒细胞>20％（非红系细胞） 。M4c：原始细胞即具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30％（非红系细胞）
。M4Eo：除具上述特点外 ，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒
，占5％～30％（非红系细胞）。

⑤M5型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生，可见细小Auer小体；红系
、粒系及巨核细胞系增生受抑 。根据单核细胞分化程度不同又分为：M5a型（未分化型）：原始单核细胞≥80％（非红系细胞）
。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚>30％ ，原始单核细胞＜80％（非红系细胞）。

⑥M6型（红白血病）：红细胞系>50％
，且有形态学异常，非红细胞系原粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞>30％（非红系细胞）；若血片中原粒细胞或原单核细胞>5％ ，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始＋幼稚单核细胞>20％ 。巨核细胞减少
。

⑦M7型（急性巨核细胞白血病）：原巨核细胞>30％。红系 、粒系增生相对抑制 。

⑵ALL ： ① L1型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高
，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠 ，染色质较粗
，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少 ，轻或中度嗜碱
。

②L2型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生
，比例增高，淋巴细胞大小不一 ，以大细胞为主；核形不规则
，凹陷与折叠易见，染色质较疏松 ，结构不一致
，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多 ，轻或中度嗜碱。

③L3型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高
，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则 ，染色质呈均匀细点状
，核仁一个或多个，较明显 ，呈小泡状；胞浆量多
，深蓝色，空泡常明显 ，呈蜂窝状 。

细胞化学染色：

⑴过氧化物酶及苏丹黑染色：急淋细胞呈阴性（阳性＜3％）；急粒细胞呈强阳性；急单细胞呈阳性或弱阳性。

⑵糖原染色：急淋细胞呈阳性（粗颗粒或粗块状
，常集于胞浆一侧）；急粒、急单细胞呈弱阳性（弥散性细颗粒状）；红白血病：幼红细胞呈强阳性
。

⑶非特异性酯酶染色：急单细胞呈强阳性，能被氟化钠明显抑制（>50％）；急粒细胞呈阳性或弱阳性 ，氟化钠轻度抑制（＜50％）；急淋细胞一般呈阴性。

⑷中性粒细胞碱性磷酸酶染色：急淋白血病积分增高或正常；急粒白血病明显减低；急单白血病可增高或减低 。

有条件应做免疫学
、细胞遗传学及基因分型
。

四、鉴别诊断

应与再生障碍性贫血 、骨髓增生异常综合征
、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜及类白血病反应等病鉴别。

治疗措施

1.治疗原则：总的治疗原则是消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生
，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现 。

2.支持治疗

（1）注意休息：高热 、严重贫血或有明显出血时，应卧床休息
。进食高热量
、高蛋白食物 ，维持水、电解质平衡。

（2）感染的防治：严重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚为重要 。病区中应设置“无菌 ”病室或区域
，以便将中性粒细胞计数低或进行化疗的人隔离
。注意口腔 、鼻咽部
、肛门周围皮肤卫生，防止粘膜溃疡、糜烂 、出血 ，一旦出现要及时地对症处理。食物和食具应先灭菌 。口服不吸收的抗生素如庆大毒素
、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、万古霉素等以杀灭或减少肠道的细菌和霉菌
。对已存在感染的患者
，治疗前作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。一般说来 ，真菌感染可用制霉菌素 、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可选择Ara-c
、病毒唑 。粒细减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。

(3)纠正贫血：显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素
，丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等
。

(4)控制出血：对白血病采取化疗，使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法。但化疗缓解前易发生血小板减少而出血 ，可口服安络血预防之 。有严重的出血时可用肾上腺皮质激素
，输全血或血小板
。急性白血病(尤其是早粒)，易并发DIC ，一经确诊要迅速用肝素治疗
，当DIC合并纤维蛋白溶解时，在肝素治疗的同时 ，给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺 、止血芳酸等)。必要时可输注新鲜血或血浆 。

(5)高尿酸血症的防治：对白细胞计数很高的病人在进行化疗时，可因大量白细胞被破坏
、分解
，使血尿酸增高，有时引起尿路被尿酸结石所梗阻 ，所以要特别注意尿量
，并查尿沉渣和测定尿酸浓度，在治疗上除鼓励病人多饮水外 ，要给予嘌呤醇10mg／kg·d
，分三次口服，连续5～6天；当血尿酸＞59um01／L时需要大量输液和碱化尿液
。

3.化学治疗：化疗是治疗急性白血病的主要手段 ，可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段
，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞 ，控制病情
，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础 。所谓完全缓解 ，是指白血病的症状，体征完全消失
，血象和骨髓象基本上恢复正常，急性白血病末治疗时 ，体内白血病细胞的数量估计为5×1010～13；
，经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞，估计在108～109以下 ，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润
。维持治疗量一系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗
，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病
”状态而生存 ，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后 。维持治疗以前
，在病人许可的情况，再重复缓解诱导方案
。强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行 ，以避免和减少中枢神经系统白血病发生
，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行 。

(1)急性淋巴细胞白血病的治疗

①缓解诱导治疗：治疗ALL常用的化疗方案是VP方案，以VP方案为基础再与DRN(柔红霉素) ，ADM(阿霉素)，Ara-c
，L-ASP(左旋门冬酰胺酶)和6-MP等药物组成许多有效的多药联用方案。儿童初治病例CR(完全缓解)率可达90％～95％；成人亦可达80％～90％
。多药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗，常用方案见表。

表 急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案

化疗方案 剂量 用药方法

VP方案 VCR 2mg 静注 ，第1天 每周一次

PDN 60mg 分次口服
，第1－7天

DVP方案 DRN 1mg/kg 静注，第1天 ，每周1次 4～6周为一疗程

VCR 1.5mg/m2 静注
，第1天，每周一次

PDN 40mg/m2 口服 ，第1～8天

POMP方案 PDN 60mg/d 分次口服 5天为一疗程

VCR 2mg 静注
，第1天

MTX 30mg 静注，第2 、5天

6-MP 100mg 口服

VDCP方案 DRN 40mg/m2·d 静注 ，第1
、2、3 、15
、16、17天 三周为一疗程

VCR 2mg 静注
，第1 、8
、15、21天

CTX 0.4-0.8/m2 静注，第1 、15天

PDN 40-60mg/m2·d 口服 ，第1－14天后，减量

DVP+ASP方案 VCR 2mg 静注
，第1天，每周1次 第15天作骨髓检查 ，如仍有白血病细胞再用DRN50mg/m2
，4周为一疗程

DRN 50mg/m2 静注，第1、2
、3天

PDN 60mg/m2 分次口服 ，第1－28天

L-ASP 600u/m2 静注
，第17－28天

注：VP、DVP方案适用于儿童病例 。

②维持治疗：凡用上述方案达到CR后，应继续用原方案巩固疗效
。用VP和VDP方案者 ，应再继续2～3周；用POMP方案者可再用两个疗程。缓解期间用6-MPl00mg／d
，连续口服7天，继之给CTX400mg静注；间歇7天再给MTXl5mg ，静注或口服
，第1 、5
、9天；间歇3天后依次重复上述治疗 。

③复发的治疗：可继续使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次静注 ，共4次，或DRNlmg／kg·d
，静注，共4天
。

(2)急性非淋巴细胞性白血病的治疗

①缓解诱导：治疗方案见表30-3。

化疗方案 剂量 用药方法

DA方案 DRN 30～40mg/M2·d 静注 ，第1～3天 间隔1～2周重复

Arc-c 100～160mg/M2 分次口服
，第1～7天

VPP方案 VCR 2mg 静注，第1天 间隔1～2周重复治疗

Ara-C 100～150mg 静注 ，第1、5天

DRN 30mg 静注
，第1 、2天

COAP方案 CTX 200mg 静注，第1
、3、5天 每隔1周重复治疗

VCR 2mg 静注 ，第1天

Ara-c 100～150mg 静滴
，共4天

PDN 200mg/d 分次口服

HOP方案 VCR 2mg 静注，第1天 间隔1～2周重复

HRT 2～4mg 静滴 ，3小时滴完；第2 、7天

PDN 40mg/d 分次口服
，第1～8天

注：VPP方案可以ADM代之DRN，剂量为20mg同 ，静注，第1
、2天

②维持治疗：一般以MTXl5mg肌注或口服
，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m2口服 ，每周1次
，长期维持，并在维持治疗开始后的l／2、1 、2
、4、7 、16个月加用原诱导方案巩固、强化 ，16个月后每半年1次
，至少2～4年 。

(3)小儿ALL治疗方案

①缓解诱导：(VP方案及变换) 1)VCR2．0mg／m2／周，连用4周
。2)PDN60mg／m2／日。3)或者加ADM20mg／m2 ，第14
、15天 。

②中枢神经系统白血病预防治疗：MTXl2mg／m2(大剂量：30mg／m2)鞘内注射
，每2周一次，连用3周；另外加用24Gy(2400rad)头盖照射
。

③缓解期维持治疗：

方案l——⑥6-MP75mg／m2 ，连续口服。⑥VCR2．0mg／m2第l天每4周l周期 。①PDNl20mg／m2／d连用5天

方案2——＠MTXl50mg／m2静注
，每2周与下述之药交替。⑥VCR2．0mg／m2l天
。②PDN120mg／m2／d连用5天，每2周与MTX交替。①6-MPl00mg／m2／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m2静注 ，每2周与下述之药交替 。⑥VCR2．0mg／m2第1天，每2周与MTX交替
。②PDN120mg／m2／d连用5天。①6-MPl25～175mg／m2／d×5天 。

(4)小儿ANLL的化疗

VAPA方案是一种多药强化的序贯式综合治疗程序
，经历14个月的治疗，不包括有CNS预防治疗 ，对小儿ANLL治疗效果
，尤其是长时期的缓解确有较大改善，VAPA方案组织及用法如下：

治疗程序Ⅰ——ADM45mg／m2／日 ，静脉注射
，第1天5Ara-C200mg／m2／日，静脉注射 ，第1～5天
。上药每3～4周为1周期
，共4个周期。

治疗程序Ⅱ——ADM30mg／m2／日，静脉注射 ，第1天；Ara-C150mg／m2／日
，静脉注射，第l～5天；上药每4周为一周期 ，共4个周期 。

治疗程序Ⅲ——vcRl．5mg／m2／d静脉注射，第l天；Me-PDN800mg／m2／日
，静脉注射，第l～5天；

6－MP500mg／m2／日 ，静脉注射
，第1～5天；MTX7．5mg／m2／日，静脉注射 ，第1～5天；上药每3周为一周期
，共4个周期
。

治疗程序Ⅳ——Ara-C200mg／m2／日，静脉注射 ，第l～5天
，每3～4周为一周期，共4个周期。

4．中枢神经系统(CNS)白血病的防治

CNS白血病和脑膜白血病都可治疗 ，首选药物以MTX做鞘内注射
，但多数预后不佳，因此要强调CNS的预防治疗 。一般是MTX0．25～0．5mg／kg／次或42mg／m2／次(极量20．0mg)鞘内注射直至症状缓解
。其后再于6～8周间以同药同剂量鞘内注射以防止复发。亦可放射治疗 ，如60Co颅脑照射，脊髓照射 。

5．放射治疗

(1)脾脏照射：脾肿大
，疼痛，不能手术者。照射量1000～2000cGy／3～10次 ，3至12天
。

(2)硬膜外浸润压迫脊髓：照射野上下均超出病灶区2个椎体
，照射量为300～400cGy／次，照射3次后 ，改为200cGy／次
，照射15次。

(3)中枢神经系统照射：主要用于病部白细胞计数增高，T细胞型 ，血小板减少
，淋巴结及脾脏肿大明显者 。①预防性照射，经化疗症状缓解后开始照射 ，全颅采用两侧野对穿照射
，照射量为1800～2200cGy
。②治疗性照射：联合化疗，全颅照射1800cGy。③复发治疗：行中枢性照射 ，颅部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy 。

(4)全射量髓消除：800cGy／次
，用3天
。

另外，对髓外局部病灶可局部照射 ，非姑息治疗。放疗应联合使用大剂量肾上腺皮质激素
，也可同时使用MTX＋Ara-C+氢化考的松椎管内注射 。

6．免疫治疗：本病虽行长时间的巩固强化治疗，但体内仍残留一定数量的白血病细胞 ，用化疗不能达到将其彻底消灭的目的
，依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞
。近年来，免疫治疗已逐渐被临床应用 ，常用的药物有BCG、TF 、IFN等。

7．骨髓移植
，对ANLL疗效较好 。①同基因骨髓移植，供者为同卵孪生子
。②同种异基因骨髓移植 ，供者为患者的兄弟姐妹。③自体骨髓移植
，不需选择供者，易推广 。

临床表现

起病急骤 ，约66％的病人在一个月内起病，病情急
，发展快。贫血是常见又早期出现的症状，为严重的进行性贫血 ，出现皮肤苍白
、头晕乏力、浮肿及活动后气促等
。以发热为首发症状者占50％～84％
，热型不定。有两种情况：①白血病本身发热；由于白细胞转换率增加及核蛋白代谢亢进造成低热，一般不超过38．0℃ ，抗生素治疗无效 。②感染：由于白血病患者成熟细胞缺乏
，身体免疫力降低，常导致各种感染 ，体温可高达39～41℃
，是引起死亡的主要原因
。常见感染有上呼吸道感染 、咽炎
、扁桃体炎、口腔炎 、疼痛
、肺炎、泌尿系感染以及败血症等，以口腔炎最多见。由于血小板减少及血管受异常幼稚细胞浸润常致出血 。在成年人早期有出血症状者占急性白血病的38．6％；中晚期约50％～80％发生出血 ，其中约10％～15％的病人死于出血
。发热可加重或诱发出血。

出血部位可遍及全身
，以皮肤 、齿龈
、口腔及鼻粘膜出血最常见，其次为胃肠道、泌尿道 、子宫和呼吸道出血 。早幼粒病人出血可发生在颅内、蛛网膜下腔与硬脑膜下 ，往往病情严重
。眼底出血常为颅内出血的先兆。尚有异常幼稚白细胞浸润症状：①肝
、脾肿大最多见，尤以从L(急性淋巴细胞性白血病)显著 。②淋巴结肿大
，发病率为45．5％，多局限于颈、腋下及腹股沟等处
。全身淋巴结肿大以从ALL最为多见 ，初诊时可达80％。纵隔淋巴结肿大以小儿ALL多见 。③骨骼表现：多见于ALL
，患者常有胸骨下端叩痛和压痛，四肢关节酸痛或隐痛 ，严重者关节肿胀
，部分病人可引起骨质疏松 、溶骨性破坏，甚至病理性骨折。AML(急性粒细胞性白血病)病人可见眶骨浸润引起眼球突出
、复视 ，甚至失明
，称为绿色瘤
。④神经系统表现：约有2％急性白血病初诊时有脑膜白血病，如未进行中枢神经系统白血病预防处理 ，则70％的ALL
，20％～40％儿童及5％成人ANLL(急性非淋白血病)可发生脑膜白血病。白细胞侵及蛛网膜出现脑积水与颅内高压症状，如侵及蛛网膜或脑实质的血管壁可发生局灶性或弥漫脑出血 。⑤其他：皮肤、粘膜 、睾丸
、肺、消化道 、心脏等部位受侵出现相应的体征
。

辅助检查

血红蛋白和血小板数减少。白细胞总数多少不一 ，一般在20．0～50．0×109/L，少数高于100×109或低于10．0×109/L 。半数以上的病人周围血象中见到大量(有时高达90％)异常原始白细胞
。血细胞化学染色方法可确定急性白血病的类型
，约45％的病例有染色体异常，其中包括单倍体
、超二倍体和各种标记染色体。骨髓增生活跃 ，明显活跃或极度活跃
，以白血病细胞为主 。骨髓中原始细胞＞6％为可疑，超过30％诊断较肯定 ，原始细胞+早(幼)细胞≥50％可确诊
。全骨髓中
，红系及巨核细胞高度减少。在血象和骨髓象不足以证实急性白血病时，可应用淋巴结穿刺液涂片和特异性皮损印片检查找到相应的白血病细结合病理印片 ，有助于诊断 。血液生化检查：①末端脱氧核苷转移酶(TDT)：在ALL时活性增高
，而在ANLL中无活性
。②碱性磷酸酶(AKP)：在ALL时明显，AML明显降低。②乳酸脱氢酶(LDH)：ALL时明显增高 。另外血清尿酸浓度增高 ，尿内尿酸排泄量增多
，在用细胞毒药物治疗时更甚。

预后

未经治疗者的平均生存时间仅3个月左右，但经现代化化疗者 ，疾病可以缓解，生存时间明显延长
，甚至长期生存或治愈
。决定疗效的因素除治疗方法直接影响治疗结果外，还有白血病和患者一些内在的因素。对预后不利的高危因素有：①年龄在l岁以下和9岁以上的儿童和成人 ，60岁以上的老人尤其差；②男孩比女孩差；③治疗前后细胞计数在50～100×109/L以上；④FAB分型属L2、L3 、L4
、L5、L6 、L7；⑤淋巴细胞白血病免疫分型属T细胞和B细胞；⑥可见到染色体异常
，尤其是断裂和易位，但t(8；21)例外；⑦治疗前血小板计数＜20～50×104/L；⑧治疗后白血病细胞减少缓慢 ，到达缓解需时间长或缓解时间短；⑨肝脾肿大较明显或有CNS白血病者 。

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